Nội dung bài viết
Một cuộc đánh giá về các dịch vụ thai sản ở Nottingham cho thấy hàng trăm bà mẹ và trẻ sơ sinh đã phải chịu những tổn hại có thể tránh được hoặc tử vong do "lỗi hệ thống".
Vào tháng 11 năm 2018, các giám đốc y tế ở Nottingham được thông báo rằng có "một cuộc khủng hoảng trong các dịch vụ thai sản của chúng tôi". Một lá thư có chữ ký của hơn 50 nhân viên tại Trung tâm Y tế Queen's, cảnh báo "những sai lầm sẽ không thể tránh khỏi" nếu vấn đề không được giải quyết.
Họ nói với các ông chủ về tình trạng thiếu nhân sự thường xuyên, khan hiếm các thiết bị an toàn quan trọng và "thiếu khả năng lãnh đạo trầm trọng". Nhưng phản ứng của ban quản lý đối với bức thư là "không thỏa đáng", tác giả của nó nói với tôi gần đây.
Nó đã bị bỏ qua một cách hiệu quả. Cuộc đánh giá hôm thứ Tư về các dịch vụ thai sản ở Nottingham, bên ngoài, cho thấy mức độ gây sốc của những sai lầm đã mắc phải.
Hàng trăm bà mẹ và trẻ sơ sinh đã phải chịu những tổn hại có thể tránh được hoặc tử vong do những "thất bại mang tính hệ thống" đã ăn sâu vào trong. Đây là cuộc đánh giá thai sản thứ tư trong vòng hơn một thập kỷ, tất cả đều được báo trước là những khoảnh khắc "không bao giờ xảy ra nữa".
Nhưng điều gì đã xảy ra với bức thư đó chính là mấu chốt giải thích tại sao việc chăm sóc thai sản ở Anh lại bị coi là thất bại đối với quá nhiều gia đình. Nó đã được gửi đến chủ tịch quỹ ủy thác của Bệnh viện Đại học Nott...
utive, giám đốc y tế và trưởng khoa hộ sinh. Tuy nhiên, nhân viên đã bị loại.
Chúng tôi biết điều này vì 5 năm sau, một nhóm quản lý mới tại quỹ tín thác đã điều tra chuyện gì đã xảy ra.
Hàng trăm bà mẹ và trẻ sơ sinh đã chết hoặc bị tổn hại do những sai sót 'có hệ thống', đánh giá của Nottingham phát hiện ra sự phân biệt chủng tộc và các yếu tố trong mối quan hệ nhân viên 'kém' trong việc chăm sóc thai sản, báo cáo cho thấy Hai tuần sau khi bức thư được gửi, một phản hồi đã được gửi tới nhân viên nêu rõ các hành động đã xảy ra trong vài tháng trước đó và đề nghị gặp mặt để thảo luận thêm.
Nhưng cuộc đánh giá năm 2023 cho thấy "không có bằng chứng" cho thấy hội đồng quản trị đã thảo luận về bức thư, và giám đốc điều hành mới kết luận rằng phản hồi là "không thỏa đáng".
Đánh giá cho biết: "Nó không giải quyết được những lo ngại đang được đưa ra." Việc quỹ tín thác từ chối thực hiện hành động có ý nghĩa trước lời kêu gọi giúp đỡ từ chính nhân viên của mình nêu bật việc các nhà lãnh đạo cấp cao trên khắp NHS liên tục từ chối cải thiện dịch vụ thai sản trong nhiều năm.
Ba cuộc đánh giá thai sản diễn ra trước Nottingham – ở Vịnh Morecambe, ở Shrewsbury và Telford, và ở Đông Kent. Trong mọi trường hợp, cơ quan y tế nhận thức được vấn đề nhưng không thể hoặc không sẵn lòng giải quyết.
để nắm bắt được mức độ của chúng cho đến khi một số gia đình kiên quyết từ chối chấp nhận câu trả lời. Những gia đình đó đã thúc đẩy sự giám sát độc lập mà NHS sẽ không bao giờ tự nguyện tiến hành.
Cuộc điều tra của Donna Ockenden về các dịch vụ thai sản của NHS Trust tại Bệnh viện Đại học Nottingham đã phát hiện ra "sự thất bại liên tục trong việc lắng nghe các ông bố bà mẹ".
Cựu thư ký y tế của Anh, Wes Streeting, thích nhấn mạnh 748 khuyến nghị tồn tại trên khắp dịch vụ y tế nhằm cải thiện dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh. Ông lập luận rằng đó là bằng chứng cho thấy dịch vụ y tế không cần thêm bất kỳ khuyến nghị nào nữa mà chỉ cần tiếp tục cải thiện việc chăm sóc.
Câu trả lời của ông là tạo ra một đánh giá khác, một cuộc điều tra quốc gia về thai sản do Nam tước Amos chủ trì, để đưa tất cả những khuyến nghị đó vào một nhóm hành động nhỏ hơn, tập trung hơn. Báo cáo của cô sẽ được công bố vào tuần tới.
Nhưng nếu Bộ Y tế và Chăm sóc Xã hội và NHS England đảm bảo hành động có ý nghĩa được thực hiện sớm hơn, nhiều gia đình cho rằng sẽ không cần phải có một cuộc điều tra khác – và danh sách 748 khuyến nghị đó sẽ không được xây dựng ngay từ đầu.
Ngày sau khi xem xét vào Những thất bại trong thai sản ở Shrewsbury và Telford được công bố, Bộ trưởng Y tế lúc bấy giờ là Sajid Javid đã hứa "sẽ truy lùng những người chịu trách nhiệm" về những thất bại đó.
Bốn năm sau, không có bằng chứng nào cho thấy có ai ở vị trí lãnh đạo cấp cao phải chịu trách nhiệm. Tuần này, quỹ tín thác Shrewsbury và Telford cho biết họ "hợp tác hoàn toàn" với Cảnh sát Tây Mercia, cơ quan đã mở cuộc điều tra sáu năm trước về dịch vụ thai sản của quỹ tín thác.
Không có vụ bắt giữ nào được thực hiện; cảnh sát cho biết họ đang tiến hành phỏng vấn nhân chứng.
Khi các gia đình yêu cầu câu trả lời cho những thất bại trong dịch vụ thai sản, Toàn cảnh điều tra xem sự thờ ơ mang tính hệ thống, nhân sự không đủ và việc không muốn học hỏi từ những sai lầm đã dẫn đến sự đau lòng như thế nào.
Gợi ý thực hành:
1. Theo dõi thông báo từ cơ quan địa phương tại California.
2. Kiểm tra nguồn chính thức trước khi chia sẻ lại thông tin.