Nội dung bài viết
Một số bệnh nhân Medicare sẽ có thể tiếp cận thuốc GLP-1 để giảm cân lần đầu tiên bắt đầu từ ngày 1 tháng 7, trả khoản đồng thanh toán 50 USD hàng tháng thông qua một chương trình mới được thiết kế để làm cho thuốc có giá cả phải chăng hơn.
Được gọi là Medicare GLP-1 Bridge, chương trình thí điểm mở rộng khả năng tiếp cận các loại thuốc giảm cân do Eli Lilly và Novo Nordisk sản xuất, bao gồm Zepbound, Foundayo và Wegovy.
Juliette Cubanski, phó chủ tịch kiêm giám đốc chính sách Medicare tại tổ chức phi lợi nhuận nghiên cứu chăm sóc sức khỏe KFF cho biết: “Medicare hiện không thay đổi luật.
“Những gì họ đang làm là lợi dụng một phần cụ thể của luật cho phép chính phủ liên bang có khả năng thực hiện một chương trình tạm thời.” Chương trình này đánh dấu lần đầu tiên Medicare giúp chi trả cho các loại thuốc được kê đơn dành riêng cho bệnh béo phì, thay vì giới hạn phạm vi bảo hiểm cho những người dùng GLP-1 để điều trị các bệnh như tiểu đường hoặc bệnh tim mạch.
Các nhà sản xuất thuốc đã giảm chi phí tự chi trả trong những tháng gần đây, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải trả khoảng 350 USD một tháng. Bảo hiểm GLP-1 thông qua chương trình bắc cầu sẽ kéo dài từ ngày 1 tháng 7 năm 2026 đến ngày 31 tháng 12 năm 2027.
Sau 18 tháng thử nghiệm đó, bệnh nhân có thể mất quyền tiếp cận bảo hiểm Medicare đối với GLP-1 dùng để giảm cân theo Cubanski, trừ khi Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid ban hành gia hạn hoặc Quốc hội thay đổi luật.
Bà nói, có thể các nhà sản xuất thuốc cũng có thể hạ giá bán trực tiếp cho người tiêu dùng hiện tại của họ để phù hợp với khoản đồng thanh toán 50 USD.
Bà nói: “Trong ngắn hạn, chúng tôi có chương trình tạm thời này và sau đó vẫn chưa có con đường rõ ràng nào về những gì sẽ xảy ra vào cuối năm 2027”.
Những người thụ hưởng Medicare có bảo hiểm Phần D đã đăng ký vào một chương trình đủ điều kiện có thể nhận được bảo hiểm thông qua chương trình Bridge. Để đủ điều kiện, nhà cung cấp dịch vụ của bệnh nhân phải gửi yêu cầu ủy quyền trước cho thấy rằng bệnh nhân đang được kê đơn GLP-1 để giảm cân.
Sự cho phép trước là một quy trình dọn đường cho nhà thuốc bán thuốc theo toa. Các nhà cung cấp cũng phải chứng minh rằng bệnh nhân của họ đáp ứng các tiêu chí lâm sàng nhất định liên quan đến chỉ số khối cơ thể (BMI) và tình trạng sức khỏe khi họ bắt đầu dùng GLP-1 lần đầu tiên.
Họ phải có: Bệnh nhân không đủ điều kiện nhận bảo hiểm thông qua chương trình Bridge nếu họ đã có đơn thuốc GLP-1 theo Medicare Phần D đối với một số tình trạng nhất định, chẳng hạn như bệnh tiểu đường Loại 2 và chứng ngưng thở khi ngủ, theo Cubanski.
KFF ước tính 3 8 triệu người thụ hưởng Medicare sẽ đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện bảo hiểm.
Cubanski nói: “Chắc chắn, đối với những bệnh nhân nghĩ rằng họ đủ điều kiện sử dụng các loại thuốc này hoặc muốn tìm hiểu xem liệu họ có đủ điều kiện hay không, bước đầu tiên tốt nhất là nói chuyện với bác sĩ lâm sàng, người có thể giúp đỡ họ”.
Foundayo của Eli Lilly, thuốc giảm cân hàng ngày, cũng như Zepbound KwikPen, thuốc tiêm giảm cân hàng tuần, đều được bảo hiểm, cùng với thuốc giảm cân Wegovy của Novo Nordisk ở cả dạng tiêm và dạng viên.
Những người nhận Medicare đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện sẽ phải trả khoản đồng thanh toán $50 hàng tháng để tiếp cận thuốc GLP-1. Tuy nhiên, có một số điều cần lưu ý.
Vì chương trình này được cung cấp ngoài phạm vi bảo hiểm của Medicare Phần D nên khoản đồng thanh toán không được tính vào khoản khấu trừ hoặc mức chi phí tự chi trả hàng năm của bệnh nhân.
Cubanski nói: “Tin tốt là họ không cần phải đáp ứng khoản khấu trừ của mình để đủ điều kiện nhận khoản đồng thanh toán 50 USD”.
"Nhưng mặt khác, khoản đồng thanh toán 50 đô la không được tính vào số tiền tự chi trả tối đa là 2.100 đô la của họ." Ngoài ra, bệnh nhân không được phép áp dụng phiếu giảm giá hoặc giảm giá để giảm thêm giá.
Gợi ý thực hành:
1. Theo dõi thông báo từ cơ quan địa phương tại California.
2. Kiểm tra nguồn chính thức trước khi chia sẻ lại thông tin.